1. Identificación del Consumidor Reclamante
Tipo de Persona:
Campo Obligatorio
Nombres o Razón Social
Campo Obligatorio
Apellido Paterno:
Campo Obligatorio
Apellido Materno:
Campo Obligatorio
Distrito de Residencia:
Campo Obligatorio
Dirección:
Campo Obligatorio
Tipo de Documento:
Campo Obligatorio
Número de Documento:
Campo Obligatorio
Correo Electrónico:
Campo Obligatorio
Teléfono:
Campo Obligatorio
Soy menor de edad
Datos del padre, madre o representante del menor:
Tipo de Documento:
Campo Obligatorio
Número de Documento:
Campo Obligatorio
Nombre del padre, madre o apoderado (En caso de menor de edad):
Campo Obligatorio
Correo Electrónico:
Campo Obligatorio
Teléfono:
Campo Obligatorio
Distrito de Residencia:
Campo Obligatorio
Dirección:
Campo Obligatorio
2. Identificación del bien contratado
Selecione Tipo:
Campo Obligatorio
Moneda:
Campo Obligatorio
Monto Reclamado:
Campo Obligatorio
Descripción del bien contratado:
4000 carácteres restantes
Campo Obligatorio
3. Detalle de Reclamación y Pedido del comsumidor
Tipo Reclamación:
Campo Obligatorio
Motivo:
Campo Obligatorio
Detalle:
4000 carácteres restantes
Campo Obligatorio
Pedido:
4000 carácteres restantes
Campo Obligatorio
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